Gonorea

1.      Definisi

Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorroheae. Penyakit menular seksual Gonore adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae yang di tularkan melalui genital. penyakit menular seksual akut pada lapisan mucocutaneus traktus genitourinarius dengan klinis adanya sekret uretra yang purulent  yang disebabkan oleh Neisseria Gonorrheae.

2.      Insidensi

Angka gonorea di Amerika Serikat lebih tinggi dari pada di negara-negara industri lainnya, dengan perkiraan 50 kali lebih banyak daripada Swedia dan 8 kali dari Kanada (CDC, 2000). Setelah infeksi oleh Neisseria Gonorrheae tidak timbul imunitas alami, sehingga infeksi dapat berjangkit lebih dari satu kali.

Angka gonorea di Amerika Serikat terus mengalami penurunan sejak pertengahan tahun 1970an sampai 1997, kemudian terjadi peningkatan 9% antara tahn 1997 dan1999. Angka infeksi paling tinggi pada kaum muda, dengan yang tertinggi pada perempuan berusia 15-19 tahun dan laki-laki berusia 20-24 tahun, pada laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama jenis. Dengan lebih dari satu juta kasus pertahun di amerika Serikat, gonore tetap menjadi masalah kesehatan yang besar.

Tidak semua orang yang terpajan oleh gonorea akan terjangkit penyakit, dan resiko penularan dari laki-laki kepada perempuan lebih tinggi daripada penularan perempuan kepada laki-laki terutama karena lebih luasnya selaput lendir yang terpajan dan eksudat yang berdiam lama di vagina.

3.      Etiologi

Penyebab Gonore adalah kuman Gonokokus yang termasuk dalam grup Neisseria dan dikenal terdapat 4 spesies, yaitu N.gonorrhoeae dan N.meningitidis yang bersifat patogen serta N.cattarrhalis dan N.pharyngis sicca yang bersifat komensal. Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali dengan tes fermentasi.

Gonokokus  termasuk golongan diplokokus berbentuk biji kopi berukuran 0,8 µ dan panjang 1,6 μ bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram bersifat gram negatif, terlihat di luar dan di dalam leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39^oC, dan tidak tahan zat desinfektan, Gonokok membutuhkan suhu 35-37^oC dan pH (7,2 -7,6) untuk tumbuh.

4.      Faktor predisposisi

Faktor predisposisi dari penyakit gonore ini adalah :

ü  Hubungan seksual dengan orang yang terinfeksi

ü  Hubungan seksual dengan sesama jenis

5.      Patofosiologi

Manusia adalah satu-satunya reservoar untuk N. Gonorrhoeae. Organisme ini cepat berkembang biak, dan infeksi menyebar melalui kontak langsung dengan mukosa yang terinfeksi, biasanya sewaktu berhubungan kelamin. Tidak terdapat bukti bahwa gonore dapat di tularkan melalui kontak dengan toilet atau benda-benda lain. Bakteri ini mula-mula melekat ke epitel mukosa, terutama tipe kolumnar atau transisional, menggunakan beragam molekul perekat di membran dan struktur yang di namai pili .Perlekatan ini mencegah organisme terbilas oleh cairan tubuh, misalnya urine atau mukus endoserviks. Karena adanya perlekatan dari bakteri ini mengakibatkan timbulnya respon dari host dengan adanya invasi dari neutrofil, pengelupasan epitel, pembentukan mikroabses submukosal dan discharge purulent.

6.      Gejala dan tanda

Pada sebagian besar laki-laki yang terinfeksi, gonore bermanifestasi sebagai disuria, sering berkemih,  malese, dan eksudat uretra mukopurulen dalam 2 hingga 7 hari setelah infeksi di mulai. Sebagian besar laki-laki memperlihatkan gejala, namun sampai 10% tidak, tetapi mereka tetap mampu menularkan penyakitnya. Pada sebagian besar kasus laki-laki akan segera berobat karena gejala yang mengganggu. Karena infeksinya cepat diketahui dan di terapi, maka jarang ada laki-laki yang mengalami prostatitis, epididimitis, atau bakteremia.Infeksi gonookus lokal, pada laki-laki asimptomatik atau tidak di obati, biasanya akan diatasi oleh pertahanan alami tubuh dalam beberapa minggu samapai beberapa bulan.

Pada pasien perempuan gejala dan tanda timbul dalam 7 samapi 21 hari, infeksi awal mungkin asimtomatik atau menyebapkan disuria, nyeri panggul bawah, dan discharge vagina. Perempuan yang sedikit atau tidak memperlihatkan gejala menjadi sumber utama penyebaran infeksi dan beresiko mengalami penyulit. Apabila tidak di obati, maka tanda-tanda infeksi meluas biasanya mulai tibul dalam 10 samapai 14 hari. Tempat penyebaran tersering pada perempuan adalah ke uretra, dengan gejala uretritis. Infeksi yang menyebar ke endometrium dan tubafallopi menyebapkan perdarahan abnormal vagina,nyeri panggul dan abdomen, dan gejala-gejala penyakit radang panggul yang progresif apabila tidak di obati.

Infeksi gonokokus dapat di tularkan ke bayi sewaku bayi melewati jalan lahir. Neonatus yang terkena dapat mengalami infeksi purulen di mata (oftalmia neonatorium), dahuu merupakan salah satu penyebap penting kebutaan. Pemberian rutin salep antibiotik ke mata neonatus telah menyebapkan penurunan ajam insidensi penyakit ini.

7.      Pemeriksaan Diagnostik

Gonorea dapat didiagnosis denga cepat dengan pewarnaan gram terhadap apusan eksudat yang di ambil dari tempat infeksi. Apusan positif apabila di temukan diplokokus gram-negatif intrasel. Sayangnya metode pewarnaan ini kurang andal untuk mendiagnosis gonorea pada perempuan, pasien asimptomatik, dan infeksi di rektum atau faring. Untuk memastikan diagnosis harus dilakukan pembiakan dari semua kemungkinan tempat infeksi. Kuman memerlukan waktu 48 sampai 96 jam untuk tumbuh dalam biakan, dan berdasarkan anamnesis dan gejala, atau riwayat pajanan, terapi antibiotik biasanya sudah di mulai sebelum hasil di peroleh. Uji-uji amplifikasi DNA dengan menggunakan metode reaksi berantai polimerase (PCR) dan reaksi berantai ligase (LCR) lebih sensitif dibandingkan biakan bakteri dan dapat digunakan dengan sekret vagina atau srviks atau urin. Bagi laki-laki dengan infeksi uretra, uji-uji amlifikasi DNA dapat di lakukan pada spesimen urine untuk menghindari rasa tidak nyaman akibat pengambilan sediaan apusan dari uretra. Sayangnya, spesimen urin tidak sensitif pada perempuan dengan infeksi uretra. Uji-uji amplifikasi DNA semakin banyak tersedia dan populer karena tingginya sensitivitas dan kemudahan dalam menangani dan mengirim spesimen. Uji-uji non biakan misalnya deteksi antigen dengan antibodi imunofluoresnsi langsung (DFA) dan enzyme immunosorbent assay (EIA) kurang dikembangkan dan jarang di gunakan.

Diagnosis penyakit gonore didasarkan pada hasil pemeriksaan mikroskopik terhadap nanah untuk menemukan bakteri penyebab gonore. Jika pada pemeriksaan mikroskopik tidak ditemukan bakteri, maka dilakukan pembiakan di laboratorium. Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang yang terdiri dari 5 tahapan.

1.      Sediaan langsung

Dengan menggunakan pewarnaan gram akan ditemukan kuman Gonokokus gram negatif, intraseluler dan ekstraseluler. Bahan duh tubuh pada pria di ambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks, dan rektum.

2.      Kultur

Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat digunakan adalah :

1.    Media transpor

2.    Media pertumbuhan

Contoh media transpor adalah :

·      Media Stuart

Hanya untuk transpor saja, sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan.

·      Media Transgrow

Media ini selektif dan nutritif untuk N.gonorrhoeae dan N.meningitidis, dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan gabungan media transpor dan media pertumbuhan, sehingga tidak perlu ditanam pada media pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi media Thayer Martin dengan menambahkan trimetoprim untuk mematikan Proteus spp.

Contoh media pertumbuhan adalah :

·      Mc Leod’s chocolate agar

Berisi agar coklat, agar serum, dan agar hidrokel. Selain kuman Gonokokus, kuman-kuman yang lain juga dapat tumbuh.

·      Media Thayer Martin

Media ini selektif mengisolasi Gonokokus. Mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman gram posisif, kolestimetat untuk menekan pertumbuhan bakteri gram negatif, dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur.

·      Modified Thayer Martin agar

Isinya ditambah dengan trimetoprim untuk mencegah pertumbuhan kuman Proteus spp.

3.      Tes definitif

1.    Tes oksidasi

Reagen oksidasi yang mengandung larutan tertrametil-p-fenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni Gonokokus tersangka. Semua Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.

2.    Tes fermentasi

Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman Gonokokus hanya meragikan glukosa.

4.      Tes beta-laktamase

Pemeriksaan beta-laktamase dengan menggunakan cefinase TM disc. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporine, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase.

5.      Tes Thomson

Tes Thomson berguna untuk mengetahui sampai sejauh mana infeksi sudah berlangsung. Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan setempat.

Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan :

·           Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi

·           Urin dibagi dalam dua gelas

·           Tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II.2

Syarat  mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80-100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml, maka gelas II sukar di nilai karena baru menguras uretra anterior.

Hasil pembacaan:

Gelas I	Gelas II	Arti
Jernih	Jernih	Tidak ada infeksi
Keruh	Jernih	Infeksi uretritis anterior
Keruh	Keruh	Panuretritis
Jernih	Keruh	Tidak mungkin

8.      Penatalaksanaan

Gonorea dapat di sembuhkan dengan penisilin mulai tahun 1940an; namun, sekarang banyak berkembang galur-galur N.Gonorrheaea yang resisten-penisilin. Terapi yang saat ini di rekomendasikan adalah golongan sefalosporin atau fluorokuinolon (CDC, 1998). Sayangnya, di banyak bagian dunia sudah di laporkan adanya galur-galur N.Gonorrheaea yang resisten-fluorokuinolon (QRNG). Karena ancaman galurgalur N.Gonorrheaea yang resisten ini maka pada semua kasus yang tidak sembuh harus di lakukan uji kepekaan. Karena tingginya insidensi koinfeksi dengan C. Trachomatis pada pasien dengan gonorea, maka dianjurkan pemberian terapi untuk kedua penyakit sekaligus. Dalam petunjuk-petunjuk CDC dapat dijumpai regimen-regimen terapi spesifik untuk gonorea pada pasien yang terinfeksi HIV (CDC, 1998). Semua kontak seksual pasien yang terifeksi harus dievaluasi dan di tawarkan terapi profilaktik.

Untuk terapi medikamentosa dari gonorea adalah:

·         Pilihan pertama dan kedua adalah sifroploksasin 500 mg dan ofloksasin 400 mg. Berbagai rejimen yang dapat diberikan adalah

ü  Siprofloksasin* 500 mg, atau

ü  Ofloksasin* 400 mg, atau

ü  Seftriakson* 250 mg injeksi intramuscular, atau

ü  Spektinomisin 2 g injeksi intramuskular.

Dikombinasikan dengan

ü  doksisiklin 2 x 100 mg, selama 7 hari, atau

ü  tetrasiklin 4 x 500 mg, selama 7 hari, atau

ü  eritromisin 4 x 500 mg, selama 7 hari

·         untuk daerah dengan insiden galur Nesseria Gonorrhoeae penghasil penisilinase  (NGPP) rendah, pilihan utamanya adalah penisilin G prokain akua 4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Obat lain yang dapat di pakai antara lain:

ü  ampisilin 3,5 gram + 1 gram probenesid, atau

ü  amoxixilin 3 gram + 1 gram probenesid.

·         Pada kasus gonore dengan komplikasi dapat diberikan salah satu obat di bawah ini:

ü  Siprofloksasin* 500 mg/hari per oral, selama 5 hari

ü  Ofloksasin* 400 mg/hai per oral, selama 5 hari

ü  Seftriakson 250 mg/hari, injeksi intramuscular, selama 3 hari

ü  Kanamisin 2 gram/hari injeksi intramuskular, selama 3 hari

ü  Spektinomisin  2 gram/hari, injeksi intramuskular, selam 3 hari

*Dikontraindikasikan untuk wanita hamil, menyusui, dan anak-anak berusia kurang dari 12 tahun.

9.      Komplikasi

Komplikasi pada pria:

·         Prostatitis

·         Cowperitis

·         Vesikulitis seminalis

·         Epididimitis

·         Cystitis dan infeksi traktus urinarius superior

Komplikasi pada wanita:

·         Komplikasi uretra

·         Bartholinitus

·         Endometritis dan metritis

·         Salphingitis

10.  Prognosis
Dubia ad bonam